Humphriss: tecnica di refrazione binoculare, vantaggi rispetto a tecnica monoculare – interviene Salvatore Pintus

REFRAZIONE BINOCULARE contro TECNICHE DI REFRAZIONE MONOCULARI

SOPTI Intervista il prof.Salvatore Pintus, optometrista e docente.

Tra i metodi di refrazione binoculare di cui troviamo traccia in letteratura e nell’esperienza pratica di molti optometristi, il più semplice ed efficace ci sembra essere quello di Humphriss, del setto psicologico. Mediante questa metodica, è possibile sopprimere l’area visiva maculare di un occhio, mantenendone la fusione periferica. In questo modo, la visione si mantiene binoculare, eccetto che per una piccola area centrale di un solo occhio che viene sfuocata da una lente positiva (Humphriss, 1979). Le impressioni visive, sempre in binoculare, sono registrate dalle variazioni ottenute dall’occhio senza lente, che vede chiaramente e risponde a minimi cambiamenti di correzione. Il metodo ha un vantaggio importante: non è necessaria una strumentazione speciale, ma un semplice flipper di potere sferico. Lo sfuocamento lo si ottiene con una lente di +0,75 (metodo HIC, Humphriss immediate contrast).

L’aspetto negativo della comune misura monoculare della refrazione è dovuto a tutti quei cambiamenti che influenzano la refrazione nel momento in cui si occlude uno dei due occhi: la dilatazione della pupilla, l’alterazione dell’errore refrattivo dovuto ad asimmetria della cornea, la disgregazione della relazione accomodazione/convergenza. Inoltre, se la dominanza è molto forte, l’attenzione dell’occhio non-dominante a mantenere la fissazione sarà difficoltosa. Infatti, molti pazienti chiedono di potersi coprire l’occhio dominante, anche se già occluso, per concentrarsi sulle lettere dell’ottotipo.

L’aspetto positivo della misura binoculare della refrazione sta nel fatto di essere in una condizione “reale” proprio durante l’atto simultaneo del vedere, in cui l’efficienza motoria e sensoriale degli organi visivi funziona insieme.

Per approfondire l’argomento si consiglia la lettura di “Binocular refraction” Deryck Humphriss

Chiediamo a Salvatore Pintus, insegnante presso IRSOO e Istituto Benigno Zaccagnini e docente a contratto in Ottica Oftalmica e Visuale, nel corso di laurea in Ottica e Optometria dell’Università di Torino, come si è modificata la sua esperienza clinica con l’utilizzo dei test di refrazione binoculare e perché consigliarne sempre l’uso nella normale pratica ambulatoriale, non solo per casi particolari.

Con molto piacere rispondo alla vostra richiesta e vi ringrazio per l’opportunità di trattare questo argomento a me tanto caro di cui sono cultore da diversi anni nello studio e nella pratica. Come insegnante di materie optometriche mi sono sempre impegnato nella ricerca di nuove o rinnovate procedure optometriche da introdurre nella pratica clinica per rendere più attendibili le prescrizioni correttive della visione così da realizzare ausili visivi che garantiscano il miglior comfort visivo. 

Era il 1983 e in quegli anni ero impegnato nella didattica dell’istituto IRSOO di Vinci e facendo una ricerca bibliografica per la tesi di uno studente ebbi modo di conoscere le intuizioni geniali di Deryck Humphriss, applicate al bilanciamento della refrazione binoculare(1). Quella pubblicazione faceva seguito ad altre esperienze già acquisite da Humphriss e divulgate nel 1962(2) dove si introduceva il termine di “Setto Psicologico” applicandolo alla refrazione binoculare. Apprese le modalità teoriche della tecnica optometrica, le mettemmo subito in pratica e, con gli studenti che a quel tempo frequentavano l’ultimo anno del corso di Optometria, facemmo uno screening confrontando i risultati con le tecniche di bilanciamento binoculare tradizionali, in particolare con i test polarizzati dei proiettori di ottotipi. Le differenze, in molti casi, risultarono molto significative in particolare nelle correzioni astigmatiche sia sul potere che per la direzione dell’asse del cilindro correttore. Differenze evidenziate anche in presenza di eteroforie indicando poteri diottrici tali da sollecitare una sorta di equilibrio tra accomodazione e convergenza come nelle situazioni di anisometropia e aniseiconia permettendo, anche in questi casi, una sorta di equilibrio tra nitidezza e dimensioni delle immagini viste soprattutto nei casi di anisometropia ipermetropica, dove la lente di sfuocatura inibiva l’intervento dell’ipermetropia facoltativa, favorendo l’evidenziazione della componente latente. Le lenti formulate con questa “nuova” tecnica permettevano di realizzare occhiali più efficaci e confortevoli, soprattutto per le prescrizioni di lenti progressive. Da allora questa procedura si è diffusa molto rapidamente grazie anche ai corsi di aggiornamento svolti in quegli anni dall’IRSOO con grande soddisfazione dei partecipanti soprattutto per i riscontri ottenuti nella pratica optometrica.

 Rivediamo sinteticamente i principi della tecnica di refrazione binoculare di Deryck Humphriss.

Il principio del “setto psicologico” si basa sulla possibilità di inibire, con una lente positiva, la sensibilità foveolare di un occhio a favore dell’immagine nitida dell’occhio controlaterale, senza interrompere la visione binoculare.

 I risultati delle ricerche hanno dimostrato che:

 ⁃ Lo sfuocamento dell’immagine di un occhio con una lente di sf. +1.00 D ha poca influenza sulle riserve fusionali in convergenza, aumentando il potere della lente positiva la fusione si interrompe con una sfuocatura superiore a +1.50 D.

 ⁃ L’effetto dello sfuocamento indotto dalla lente positiva che inibisce la fovea centrale di un occhio si annulla in visione binoculare perché prevale l’immagine nitida dell’occhio controlaterale.

 ⁃ E’ stato dimostrato che inibendo una piccola porzione della fovea centrale anche solo di 0.5° si è in grado di riconoscere le lettere dell’ottotipo corrispondenti a circa 0.2 logMAR (6.5/10).

 Questo effetto di soppressione selettiva della fovea centrale su di un occhio mantenendo comunque la fusione periferica e la visione binoculare si può ottenere anche riducendo con un filtro assorbente l’illuminamento retinico(4)o con l’annebbiamento attraverso un cilindro crociato(5).

 La tecnica di refrazione di Humphriss si può indicare come:

 ⁃ Test del “contrasto immediato” (HIC – Humphriss immediate contrast), in quanto non si valuta un aumento dell’acuità visiva ma si chiede se la lettera dell’ottotipo viene vista più “nera” per l’aumento di contrasto attivato dalla sommazione binoculare.

 ⁃ Test della “sospensione foveolare”, si sospende l’immagine foveolare di un occhio e si controlla lo stato refrattivo dell’immagine centrale dell’occhio controlaterale come nella refrazione monoculare con il vantaggio del controllo dell’accomodazione che non può essere attivata in modo differente tra i due occhi.

 ⁃ Test del “setto psicologico” la sospensione dell’immagine centrale di un occhio per un valore angolare molto piccolo (30’) non inibisce l’allineamento degli assi visivi sul “punto” di fissazione. Nei casi in cui sia presente una mancanza di equilibrio convergenza-accomodazione o di foria associata si potrà riferire la presenza di sfuocatura su un lato della lettera, o decisamente la visione doppia. La visione singola e nitida della lettera si potrà ripristinare modificando la refrazione e di conseguenza la convergenza accomodativa attivata dalla variazione accomodativa, oppure con l’ausilio di compensazioni prismatiche, se causata da foria associata.

Sebbene la tecnica di Humphriss, che denomineremo HIC (Hmphriss immediate contrast), si possa realizzare con le stesse modalità anche in visione da vicino, è utilizzata prevalentemente per la refrazione binoculare per lontano. Particolare attenzione deve essere rivolta alle mire utilizzate nell’esecuzione del HIC e questo per ottenere delle risposte più attendibili e significative. Per il controllo della componente sferica e dello stato eteroforico si propone la lettera “H” e non è necessario proporre lettere di piccole dimensioni. Sono consigliate dimensioni di 0.3 – 0.4 logMAR (4–5/10) decisamente più confortevoli e con maggiore facilità nella valutazione del contrasto. Non dimentichiamo che si procede alla refrazione binoculare dopo aver ottenuto i massimi valori di acuità in monoculare e che presentando lettere di dimensioni minori, oltre ad una maggiore richiesta di attenzione, si perde la possibilità di valutare la presenza piccoli disallineamenti degli assi visivi e di eventuali aniseiconie . La lettera di maggiori dimensioni, seppur sfuocata, viene comunque vista e se non si sovrappone e non coincide con quella nitida, viene subito riferita come un disturbo nell’immagine binoculare.

Per il controllo della correzione cilindrica sia per il potere che per la direzione dell’asse è consigliata la lettera “O” o la lettera “C” sempre con le stesse dimensioni della lettera “H” (0.3- 0.4 logMAR).

Oggi con la disponibilità di ottotipi digitali è possibile proporre le lettere per la refrazione binoculare singole e centrate sullo schermo; il che fa aumentare la concentrazione del soggetto esaminato. Utile soprattutto nei bambini la possibilità di abbinare il test rosso/verde (stessa lettera sui due campi) per un miglior controllo dell’accomodazione.

In conclusione possiamo affermare che la refrazione binoculare con l’HIC è di semplice e rapida esecuzione, economica e se vogliamo anche ecologica.

Ritengo che la conoscenza e l’uso nella pratica clinica optometrica di questa tecnica permetta, nella maggioranza dei casi, di trovare soluzioni ottiche e di formulare prescrizioni più performanti rispetto ad altre tecniche che prevedono, per il controllo binoculare, l’uso di sistemi aploscopici ottenuti con l’uso di filtri polarizzati o prismi che non prevedono l’allineamento degli assi visivi sullo stesso “punto” di fissazione.

 Bibliografia

1. Hymphriss, D. (1962). Binocular vision technique the psychologlcal septum. Rev Optom , 19-21.

2. Hymphriss, D. (1982). Psychological Septum. An Investigation into Its Function”. Am. Jurn. Optom. Phis. Opt. Vol. 59 pp. 639-641. 1982 , 59, 639-641.

3. Optometry. Binocular refraction. (D. Humphriss, )

4. Lyons, .. (1962). Refraction and the binoculus. . Optician (6), 663-666 .

5. Mallett, R. t. (1964). The investigation of heterophoria at near and a near fixation disparity technique.Optickm, (148 547-551, 574-581), 547